Tarieven/Klachten

Tarieven

Telefonisch, op verzoek.

Klachten

Wat te doen bij klachten

Heb je nog meer vragen, dan kun je die op de contactpagina stellen.

Intakeformulier

Datum                                 :

Naam                                   :

Meisjesnaam                       :
(indien van toepassing)

Geboortedatum                  :

Beroep                                :             

Huwelijkse staat                 :             

Aantal kinderen                 :                             

Adres                                  :                                                                            

Postcode/Woonplaats        :

Telefoonnr.                          :

E-mailadres                        :

 

Ik verklaar:

1. op de website www.topsporttherapeut.nl volledig de informatie te hebben doorgelezen over de therapeutische mogelijkheden die Martin de Witte kan bieden bij zijn werkzaamheden als Topsporttherapeut met de interventietechniek EFT (Emotional Freedom Techniques);

2. volledig te zijn geïnformeerd over de kosten van het behandeltraject;

3. in te stemmen met het overeengekomen behandeltraject;

4. volledig in te stemmen met de doelstelling van de behandeling, waarbij ik mij ervan bewust ben dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van mijn eigen inspanning;

5. mij te realiseren dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar van een inspanningsverplichting aan de zijde van Martin de Witte;

6. de mogelijkheid te hebben gehad om alle vragen (die naar aanleiding van de voorgenomen behandeltraject naar voren zijn gekomen) te stellen via de telefoon, websiteformulier, e-mail of rechtstreeks aan Martin de Witte en van mening te zijn op alle vragen antwoord te hebben gekregen;

7. op de hoogte te zijn van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt; dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden, anders dan met mijn toestemming.

8. akkoord te gaan met het volstrekt geanonimiseerde gebruik van de gevalsbeschrijving  voor educatieve doeleinden (inter- en supervisie) van Martin de Witte binnen zijn beroepsgroep.

9. ervan op de hoogte te zijn dat ik het recht heb op inzage in mijn dossier en alle verdere rechten die voortvloeien uit de Algemene Verordening Gegevensbescherming daarop betrekking hebbende.

10. ervan op de hoogte te zijn dat voor het verkrijgen van een kopie van mijn dossier kosten in rekening gebracht kunnen worden.

11. ervan op de hoogte te zijn dat mijn expliciete toestemming nodig is voor het delen van informatie met derden, zoals huisarts, specialist of een andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing of met anderen die al dan niet bij de zorgverlening betrokken zijn. En ik beslis per situatie of ik daarvoor wel of niet mijn toestemming geef.

12. alle gestelde vragen naar waarheid beantwoord te hebben en bij vragen over mijn gezondheid, bij het begin van de behandeling, alle relevante informatie te zullen geven.

13. rekeningen binnen 2 weken na ontvangst te voldoen op rekeningnummer NL35ABNA0539386472 t.n.v. Martin de Witte, onder vermelding van: ‘Topsporttherapie en het notanummer.

Verdilaan 85
7604 JV Almelo

Therapie, Emotietherapie, Angst, Emotionele problemen, Prestatiedruk, Onderpresteren, Spanning, Onder niveau, Trauma, Stress, Prestatiestress, Druk, Prestatiedruk